DIREITO MÉDICO. DIREITO CONSTITICUIONAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. ESTATUTO DO DEFICIENTE. CRIANÇA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) TEM DIREITO A COBERTURA ATRAVÉS DO CONVÊNIO MÉDICO FAMILIAR, DE TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ATRAVÉS DE PRINCÍPIOS DERIVADOS DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA, TAMBÉM CONHECIDA POR TERAPIA ABA (DO INGLÊS APPLIED BEHAVIOR ANALYSYS) COM MULTIPROFISSIONAIS, INCLUINDO NEUROLOGISTA, PSIQUIATRA, FONOAUDI[OLOGO, PSICÓLOGO (TERAPIA ABA 40 HORAS SEMANAIS), PSICOPEDAGOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PROFESSOR DE APOIO, INCLUSIVE ENTRE INTERVENÇÃO COM ATENDENTE TERAPÊUTICA EM CASA E NA ESCOLA
INTERESSADOS: MÃES E PAIS QUE POSSUEM NA FAMÍLIA CRIANÇA COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA)
ASSUNTO: COBERTURA ATRAVÉS DE CONVÊNIO MÉDICO DE TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, ATRAVÉS DE PRINCÍPIOS DERIVADOS DA ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA, TAMBÉM CONHECIDA POR TERAPIA ABA (DO INGLÊS APPLIED BEHAVIOR ANALYSYS), AÍ INCLUSAS TRATAMENTOS MULTIPROFISSIONAIS, INCLUINDO NEUROLOGISTA/PSIQUIATRA, FONOAUDIÓLOGO, PSICÓLOGO (TERAPIA ABA 40 HORAS SEMANAIS), PSICOPEDAGOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL E PROFESSOR DE APOIO, INCLUSIVE ENTRE INTERVENÇÃO COM ATENDENTE TERAPÊUTICA EM CASA E NA ESCOLA.
Cuida a presente consulta formulada por pais e mães, que no dia a dia lutam por um tratamento digno para seus filhos que possuem transtorno de Espectro Autista (TEA), geralmente com a negativa de convênios médicos para que não ocorra tratamento com multiprofissionais de saúde incluindo neurologista/psiquiatra, fonoaudiólogo, psicólogo (terapia ABA 40 horas semanais), psicopedagogo, terapeuta ocupacional e professor de apoio, inclusive entre intervenção com atendente terapêutica em casa e na escola.
Geralmente, o máximo que os convênios médicos autorizam, a pedido médico, é o tratamento ABA 20 horas semanais e na clínica médica, e não na escola, muito menos em casa.
Ocorre que por qualquer caminho que se vá, médicos psicólogos e psiquiatras determinam, exigem a necessidade de acompanhante terapêutico (em ambiente domiciliar e escolar ou clínico e escolar).
Ministério Público Federal tem atuação destacada para garantir que os usuários de planos de saúde diagnosticados com TEA tenham acesso ao tratamento adequado, que inclui profissionais especializados e atendimentos multidisciplinares, aí incluso ambiente escolar, como os médicos determinam.
A ANS já havia garantido a cobertura obrigatória de terapias, e em comunicado recente divulgado pela agência esclarece que, havendo prescrição médica, são de cobertura obrigatória as terapias que utilizam o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), e a prescrição médica da psicóloga e da psiquiatra exige esse tratamento em ambiente escolar e segundo o comunicado divulgado pela ANS, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do autismo e de outros transtornos globais do desenvolvimento.
O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.
O convênio médico não pode recusar este tratamento para as crianças, fato que o Ministério Público Federal não admite, ANS não permite qualquer obstáculo no tratamento e o Senado Federal aprovou LEI 14.454 já em vigor e com a sua publicação no Diário Oficial da União no dia 21/09/2022, estando definitivamente derrubado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde.
Assim, as operadoras de assistência à saúde são obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Vejamos o que determina no art. 10 da Lei 14.454:
- 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
- 13.Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”
[…]
Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, 21 de setembro de 2022; 201º da Independência e 134º da República.
O tratamento deve ser autorizado, já que comprovado a sua eficácia à luz das ciências da saúde e baseado o tratamento em evidências científicas internacionais e no plano terapêutico, fato que não justifica o indeferimento do tratamento e se isso vier a ocorrer se trata de uma insurgência contra o art. 10 da Lei 14.454, contra determinações da ANS e do Ministério Público Federal e dos médicos com embasamento científico, além de afrontar o Código de Defesa do Consumidor que dispõe sobre normas de proteção e defesa direcionadas a relação de consumo, normas são de ordem pública e interesse social.
Este escritório de advocacia, POLETO ADVOCACIA, obteve sucesso em pedido de tutela de urgência, neste início de outubro de 2022, encaminhado na Justiça Estadual em Ribeirão Preto, por entender que a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento: – Autismo infantil (CID 10 – F84.0) e – Autismo atípico (CID 10 – F84.1) e que essas classificações devem ser cobertas pelo convênio médico, como bem pontuou o Ministério Público Federal, a ANS e o Senado Federal.
O Magistrado Dr. Cássio Ortega de Andrade da 9ª Vara Cível do Foro da Comarca de Ribeirão Preto, assim se manifestou sobre a questão:
Defiro em parte, a antecipação dos efeitos da tutela pleiteada para que a ré forneça […] o tratamento multidisciplinar tal como indicado nos relatórios médicos acostados aos autos, quais sejam terapia ocupacional, fonoaudióloga e psicóloga mediante método ABA/DENVER (com exceção da psicoterapia comportamental domiciliar e escolar), sem limitação de sessões e por meio de profissionais credenciados ou, excepcionalmente, fora, caso inexista prestador habilitado para o atendimento necessitado, devendo iniciar o cumprimento da medida no prazo máximo de 05 (cinco) dias, a contar da sua intimação, sob pena de multa no valor de R$20.000,00
Para embasar a sua fundamentação, o Magistrado se utilizou de Jurisprudência do E. TJSP que tem posicionamento já firmado na questão:
Agravo de instrumento Plano de saúde Obrigação de fazer Decisão que determina a cobertura de múltiplas terapias prescritas ao autor, portador do transtorno do espectro autista Recurso da requerida – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC Desnecessidade de realização de perícia, competindo ao médico assistente a indicação da melhor terapia à situação do paciente – Julgamento do C. STJ nos EREsp n.º s 1886929/SP e 1889704/SP, acerca de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, que admite exceções Na hipótese, em cognição sumária, entende-se que a situação do segurado se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS -Manutenção das terapias pelos métodos indicados (ABA, DENVER e PECS), e também das sessões de equoterapia e hidroterapia Reversibilidade de medida Inteligência da Súmula 102 do Tribunal Exclusão da cobertura da prestação das terapias em ambiente escolar e domiciliar, pois estranha ao objeto do contrato – Precedentes deste Tribunal Decisão que já determinou o reembolso nos limites do contrato e não cominou multa em desfavor da agravante Provimento, em parte. (TJSP; Agravo de Instrumento 2122618-44.2022.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/09/2022; Data de Registro: 16/09/2022)
Ainda:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DOESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA. Insurgência em face de decisão que concedeu tutela de urgência para determinar que a ré forneça aos autores a integralidade das terapias necessárias ao enfrentamento do transtorno do espectro autista com que ambos foram diagnosticados, mediante atendimento em sua rede credenciada. Decisão reformada. Ausência de probabilidade do direito de fornecimento de terapias para transtorno do espectro autista em “ambiente natural”, seja ele domiciliar ou escolar. RECURSO PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2022395-83.2022.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ªCâmara de Direito Privado; Foro de Osasco – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/05/2022; Data de Registro: 24/05/2022)
E mais:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Prescrição médica para o seguinte tratamento: fonoterapia; terapia ocupacional pelo método “Integração Sensorial Ayres; psicoterapia pelo método ABA, incluindo orientação familiar e escolar. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ. Enunc. 97e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Ré que não comprovou ter indicado profissionais para o tratamento indicado antes da concessão da tutela de urgência. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E FAMILIAR. Não obrigatoriedade de cobertura a acompanhante terapêutico em casa e na escola. Natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde LIMITAÇÃO DE SESSÕES. Abusividade. Art. 51, IV, CDC. Não cabimento de coparticipação, considerando a impossibilidade de se limitar as sessões. REEMBOLSO. Reembolso parcial, de acordo com os valores previstos no contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado. Sentença parcialmente reformada para: limitar o reembolso e a cobertura aos limites de valores previstos no contrato, sem limite de nº de sessões, se realizadas por clínica ou profissional não credenciado, bem como para afastar a cobertura de acompanhante terapêutico em casa e na escola. Honorários advocatícios mantidos. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1007806-91.2019.8.26.0038; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araras – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021
Logo, o Convênio Médico deve cobrir todo o tratamento, sem limites de sessões, 40 horas semanais, do tratamento multidisciplinar tal como indicado nos relatórios médicos, quais sejam terapia ocupacional, fonoaudióloga e psicóloga mediante método ABA/DENVER ( domiciliar e escolar), sem limitação de sessões e por meio de profissionais credenciados ou, excepcionalmente, fora, caso inexista prestador habilitado para o atendimento necessitado, devendo iniciar o cumprimento da medida no prazo máximo de 05 (cinco) dias, a contar da sua intimação,
Assim, fica a parte interessada que formulou a presenta consulta, a possibilidade de ingresso de feito na Justiça Estadual para a busca do mesmo direito, e qualquer dúvida remanescente nada obsta tirá-la se utilizando do WhatsApp do escritório.
Também pode elaborar as dúvidas se utilizando o seguinte e-mail: vladimir@poletoadvocacia.com
O escritório se colocará a postos e se utilizará de todos os meios legais para que esse direito seja garantido na via judicial àquele que fez a presente consulta e àqueles que porventura, tenham conhecimento do fato através do site do escritório.
VLADIMIR POLETO
OAB/SP 322.079
